Les conditions d'ouverture de droit (Article R313-2 du code de la sécurité sociale).

Sans préjudice de l'application des articles L. 161-8, R. 613-6 et R. 613-29 (articles qui listent des cas particuliers), les assurés ont droit et ouvrent droit aux prestations en nature des assurances maladie et maternité dans les conditions suivantes :
L'assuré a droit et ouvre droit à ces prestations pendant une année suivant la fin de la période de référence (ouverture des droits au sens de l'assurance maladie), s'il justifie à cette date :

• Soit que le montant des cotisations dues au titre des assurances maladie, maternité, invalidité et décès assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant un mois civil ou trente jours consécutifs est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à soixante fois la valeur du salaire minimum de croissance en vigueur au premier jour du mois de référence
• Soit avoir effectué au moins soixante heures de travail salarié ou assimilé au cours d'un mois civil ou de trente jours consécutifs
• Soit que le montant des cotisations mentionnées au a) et assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant trois mois civils est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 120 fois la valeur du salaire minimum de croissance en vigueur au premier jour des trois mois de référence
• Soit avoir effectué au moins 120 heures de travail salarié ou assimilé pendant trois mois civils ou trois mois de date à date
• Soit que le montant des cotisations mentionnées au a) et assises sur les rémunérations qu'il a perçues pendant cette année civile est au moins égal au montant des mêmes cotisations dues pour un salaire égal à 2 030 fois la valeur du salaire minimum de croissance au 1er janvier de l'année de référence
• Soit avoir effectué au moins 1 200 heures de travail salarié ou assimilé au cours de cette même année civile. La période de référence à laquelle il est fait allusion dans l'article R313-2 est relative à l'ouverture des droits au sens de l'assurance maladie.

Exemples

En cas de périodes multiples, on prend bien en compte, sur la dernière période, le cumul des heures de toutes les périodes ?
Réponse = oui à condition qu’il n’y ait pas de rupture du contrat de travail.

En cas de périodes multiples, si le dernier trimestre de l'année où on dépasse 120h se trouve par exemple dans la 1ère période, doit-on l'alimenter dans la dernière période ?
Réponse = oui
2 périodes : 01/01 au 30/06 et 01/08 au 31/12.

• Sur la 1ère période, le dernier trimestre > 120h est mars-avril- mai.
• Sur la deuxième période, aucun trimestre > 120h.

Créer une rubrique avec la valeur "05" sur la dernière période.

Si un salarié quitte son entreprise en cours d'année le 15 octobre et a plus de 120h le mois de sa sortie. Quelle est la valeur de la rubrique ?
Réponse = 10 (octobre)

Faut-il prendre les heures payées ou les heures travaillées dans les calculs ?
Réponse = les heures payées.

Quel est le taux horaire du SMIC à prendre en compte ? (3 taux différents)
Réponse = La valeur du SMIC est à considérer
•  au début de l'année pour la première rubrique (S65.G40.10.023.001)
•  au 1er jour du trimestre civil ou de date à date pour la seconde rubrique (S65.G40.10.023.002)
•  au premier jour du mois civil ou de date à date pour la troisième rubrique (S65.G40.10.023.003)

Ces rubriques doivent-elles être renseignées pour les salariés au forfait / jours ?
Réponse = oui
Les durées de travail trimestrielles et mensuelles font référence au quantième du dernier mois où le salarié remplit la condition demandée.
Dans le cas d'un salarié en suppression de décalage de paie, les salaires sont déclarés sur 13 mois, il peut donc y avoir un problème d'interprétation du mois n° 12.
Réponse = Dans la DADS, le mois n°12 correspond toujours au mois de décembre de la période de référence.

Si un salarié fait :
Doit-on considérer dans ce cas que le salarié remplit la condition des 120 heures ?
Réponse = Non car il y a rupture du contrat de travail. Les heures ne peuvent être cumulées.
Dans ce cas, l’ouverture des droits sera considérée par rapport au montant des cotisations.

Rappel des règles
Pour remplir ces rubriques, il faut prendre en compte les heures payées (S40.G15.00.003).
Quand la condition n'est pas remplie ou ne peut être remplie (forfait jours, salariés sans notion d'heure...), il faut faire référence au SMIC.
Si une des rubriques est remplie, les 3 doivent l'être.

Table de décision

	S65.G40.10.023.001	S65.G40.10.023.002	S65.G40.10.023.003
Condition remplie par le salarié	oui : 01	98	98
Condition remplie par le salarié	non : 99	oui : 01 à 12	98
Condition remplie par le salarié	non : 99	non : 99	oui : 01
Condition remplie par le salarié	non : 99	non : 99	non : 99